Targetes Grogues

 

Estat

Estat anterior Estat actual
Data del canvi   a les  hores Responsable del canvi
Registre d'entrada Tipus de notificació Tipus de notificador
Format de comunicació Via de notificació
Data de notificació Data d'entrada Data de càrrega de dades en F.E.D.R.A.

Dades del pacient

Nom Sexe
Edat Si no coneixeu l'edat indiqui al menys el grup d'edat al que pertany el pacient Pes (Kg.)
UIP NHC Hospitalitzat

Medicaments    RECORDAU: també poden ser sospitosos els fàrmacs presos abans del tractament actual, els d'automedicació i, en les malformacions congènites, els fàrmacs presos durant la gestació.

Sospita de reacció adversa / Sospecha de reacción adversa / Existència de causes alternatives Producte Freqüència / Dòsi / Via admin. Data inici i fi Motiu prescrip. / Ind. terapèut. Mesures preses  
= Sospita de reacció adversa  ,  MED = Medicament  ,  DTP = Dietoteràpic  ,  FM = Fórmula magistral  ,  VAC = Vacuna
(*) Per a les vacunes i altres medicaments biològics o biotecnològics, indicau el lot i el nom complet del medicament.
Mesures preses: No aplicable = mort del pacient, tractament finalitzat abans de l'aparició de la RAM i administració d'única dosi (p.ex.: vacunes)

Reaccions  

Reacció Data inici Data fi Desenllaç  
Considerau que aquesta reacció està relacionada amb un error de medicació? **
(**) Seleccionau "Sí" quan la reacció adversa estigui relacionada amb un error de medicació. En aquest cas, s'anonimitzaran els camps identificatius del pacient i del notificador amb la finalitat d'evitar qualsevol tipus de responsabilitat. Descriviu el tipus d'error de medicació en el camp "Observacions addicionals".
P. ex.: Error en administrar per via oral les preparacions líquides de Ventolin® per a nebulitzadors.
Si disposau d'informació de seguiment, posau-vos en contacte amb el Centre de Farmacovigilància de les Illes Balears.

Camps generals algoritme de validació de F.E.D.R.A.

Gravetat
Coneixement previ:
  • Fitxa tècnica
  • Micromedex
  • Articles científics
  • FEDRA
  •   Altres  

Observacions addicionals (màxim: 2.000 caràcters)

(resultats de proves diagnòstiques, antecedents d'interès, qualsevol altra informació addicional...)

Observacions internes (màxim: 2.000 caràcters)

Documents adjunts  

Nom Fitxer  
Considerau que aquesta notificació és greu?

Dades del notificador

Nom NIF
Categoria professional    Codi de notificador
Adreça Municipi
Tipus de centre
Telèfon de contacte Fax E-mail
Sol·licito informació adicional

Carta d'agraïment

Referent (camp inactiu) Carta d'agraïment enviada

D'acord amb la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informam que les dades personals recollides s'incorporaran i es tractaran en un fitxer de la Conselleria de Salut, Família i Benestar Social. Aquestes dades únicament poden ser cedides en els casos que estableix aquesta Llei. Si desitgeu fer ús del dret d'accés, rectificació o cancel·lació de les vostres dades, adreceu un escrit a la Conselleria de Salut, Família i Benestar Social (Direcció General de Gestió Econòmica i Farmàcia).